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Refus de la vaccination en hausse? État des lieux en Communauté française – Catherine Moureaux
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Le 14 juillet 2016, j’interrogeais la Ministre sur la « hausse » du refus de vaccination:

Mme Catherine Moureaux (PS). – Selon la presse, l’ONE a réalisé une enquête sur le taux de vaccination en Fédération Wallonie-Bruxelles dans le cadre de la semaine de la vaccination. Je n’ai malheureusement pas pu avoir accès à l’entièreté de cette enquête, car au moment où j’ai déposé mon interpellation, elle n’était toujours pas accessible sur le site de l’ONE.

Je me fonderai donc sur les conclusions que la presse a rapportées. Je me permets par ailleurs de vous demander de transmettre cette enquête aux parlementaires de la commission de l’Enfance. (La ministre remet le document à la députée.) Le refus de vaccination serait en hausse en Fédération Wallonie-Bruxelles et l’ONE, malgré les campagnes de prévention, n’atteindrait pas son objectif de 90 % de vaccination pour les vaccins recommandés.

Une diminution de la couverture serait observée entre les différentes piqûres de rappel. Enfin, il y aurait en moyenne 10 % d’enfants vaccinés de manière complète de moins pour les familles vivant sans aucun revenu fixe. Par ailleurs, un parent sur deux estimerait qu’il n’a pas, ou pas assez, reçu d’informations au sujet des vaccins.

Ce constat, impressionnant en soi, pourrait porter en germe la solution aux autres constats inquiétants rapportés par la presse. Quels sont les constats de l’enquête menée par l’ONE? Confirmez-vous une hausse du refus des vaccinations? Existe-t-il des différences selon les vaccins?

Comment expliquez-vous que l’ONE n’atteindrait pas son objectif de 90 % de taux de couverture vaccinale pour les vaccins recommandés malgré la gratuité de la plupart des vaccins?

Quelles sont les conséquences sur la santé de nos enfants? Le suivi du processus vaccinal jusqu’à son terme poserait problème. Comment résoudre cette situation?

Comment le suivi vaccinal est-il effectué auprès des parents dans le cadre des consultations ONE? Un système de rappel pour les enfants ne se présentant pas aux rendez-vous vaccinaux existe-t-il? Si oui, quelles sont ses lacunes? Sinon ne devrait-il pas être mis en place? Comment envisagez-vous d’améliorer la situation?

Les mêmes questions se posent pour les enfants ne fréquentant pas les consultations de l’ONE. Le taux de vaccination dépendrait également du revenu des parents. Pouvez-vous préciser les données de l’enquête? La plus faible fréquentation d’un milieu d’accueil par les familles les plus fragilisées est-elle la seule explication? Un parent sur deux estimerait qu’il n’a pas, ou pas assez, reçu d’informations au sujet des vaccins. Confirmez-vous ce constat? Quels sont les outils mis en place pour informer les parents? Comment envisagez-vous d’améliorer la situation?

Quelle est votre position et celle de l’ONE sur l’obligation vaccinale? Il y a un débat assez violent à ce sujet en France. Un médecin qui décriait la vaccination a d’ailleurs récemment été radié de l’Ordre des Médecins. Cette obligation doit-elle être étendue à d’autres vaccins? Cette obligation étant déjà en vigueur pour les enfants qui fréquentent un milieu d’accueil, la question de la non-vaccination se pose principalement pour les enfants de moins de deux ans qui ne fréquentent pas une structure collective.

Pour rentrer en classe maternelle, une telle obligation est-elle appliquée ou devrait-elle être envisagée selon vous?

Mme Véronique Durenne (MR). – L’ONE a récemment annoncé que le nombre de parents refusant de vacciner leur enfant était en hausse. En effet, cet organisme ne semble pas atteindre son objectif des 90 % d’enfants vaccinés complètement puisque 13 % des bébés de 18 à 24 mois ne le sont pas.

Pour rappel, l’ONE considère la vaccination comme incomplète une fois que l’enfant n’a pas fait tous les vaccins et rappels recommandés. L’Office cible les vaccins contre la méningite C, le rotavirus et la rougeole-rubéole-oreillon (RRO). Plusieurs raisons sont évoquées dont le coût du vaccin contre le rotavirus qui n’est pas pris en charge par l’ONE, le problème des rappels – l’ONE propose d’ailleurs de mettre en place un système de rappel de vaccin – et, enfin, la condition de vie des parents. Les familles plus pauvres et sans revenus fixes vaccinent en moyenne 10 % en moins leurs enfants.

Cependant, environ 50 % des parents estiment n’avoir pas reçu assez d’informations sur la vaccination de leur enfant et l’importance de celle-ci. Or la vaccination fait de plus en plus débat dans la société où des croyances populaires sur les vaccins se répandent parfois comme une traînée de poudre.

Il est important d’y répondre avec des outils efficaces. Madame la Ministre, avez-vous pris connaissance de l’étude de l’ONE? Qu’en pensez-vous? Soutiendrez-vous le projet de système de rappel de l’ONE? Celui-ci pourrait recourir à des courriels ou des SMS? Comment parvenir à un taux de satisfaction plus élevé? Comment mieux informer les groupes de population où est observée une moindre vaccination?

Mme Alda Greoli, vice-présidente et ministre de la Culture et de l’Enfance. – Le programme de vaccination de la Fédération Wallonie-Bruxelles est basé sur le calendrier vaccinal proposé par le Conseil supérieur de la santé. Il porte sur quatorze maladies dont on peut se préserver grâce à la vaccination. Cependant, seul le vaccin contre la poliomyélite est obligatoire.

Si l’enfant ne suit pas le schéma vaccinal jusqu’au bout, les conséquences sont de deux ordres: d’une part, sur le plan individuel, il n’est pas protégé contre les maladies et, d’autre part, sur le plan collectif, si le seuil critique n’est pas atteint, la circulation des éléments pathogènes dans la population est seulement ralentie et l’objectif d’éradication, manqué. Des épidémies sporadiques peuvent survenir dans des groupes non suffisamment immunisés.

Les résultats de la dixième enquête de couverture vaccinale en Communauté française des enfants de 18 à 24 mois et des élèves de deuxième primaire ont été présentés à l’occasion de la Semaine européenne de la vaccination, qui s’est déroulée du 24 au 30 avril.

L’étude a été réalisée par l’association interuniversitaire Provac, responsable des programmes de vaccination jusqu’au transfert de cette compétence à l’ONE, le 1er janvier 2015. Les résultats sont assez convaincants. En effet, la couverture est en constante augmentation depuis 2006. De cette enquête, j’ai retenu huit points importants. Tout d’abord, le seuil critique de 95 % fixé par l’OMS en vue de l’éradication de la rubéole et de la rougeole est atteint.

On entend par seuil critique le pourcentage de la population vaccinée nécessaire pour faire disparaître le potentiel épidémique. Ensuite, les seuils critiques de la couverture vaccinale sont également atteints pour la rubéole, la rougeole, les oreillons, le pneumocoque et le méningocoque C. La couverture complète est passée de 77 % à 86 % en dix ans. Nous nous rapprochons de l’objectif des 90 %. Pour rappel, la vaccination complète, c’est quatre doses de vaccin hexavalent, trois doses de vaccin contre le pneumocoque et une dose contre le méningocoque, et une dose de vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons. Le vaccin contre le rotavirus n’est pas pris en compte, car s’il est recommandé, il n’est toutefois pas gratuit.

Pour le vaccin hexavalent, nous constatons malheureusement une perte de 7 % de la couverture entre la troisième dose, à seize semaines, et la quatrième, à quinze mois. Nous constatons par ailleurs que la précarité et la présence de la mère au foyer lorsque l’enfant est âgé de six mois sont deux éléments qui influencent le taux de vaccinations complètes. J’ajouterai – ce constat m’est inspiré par mon passé – qu’aujourd’hui, les taux atteints sont meilleurs par rapport aux taux de prévention moyens inhérents aux autres politiques de santé.

Cela signifie que, contrairement à ce qu’on pourrait croire, la prévention creuse statistiquement les inégalités en matière de santé. C’est un vrai problème. Les campagnes de prévention touchent davantage les classes moyennes et supérieures. La prévention ne croît pas dans les mêmes proportions au sein des classes économiquement défavorisées. Par conséquent, nous devons nous interroger sur l’efficacité de nos politiques de prévention vis-à-vis des classes sociales plus défavorisées. Je tiens donc à être tout à fait claire: les politiques de prévention sont utiles, mais elles sont plus efficaces auprès des classes moyennes et supérieures.

C’est particulièrement le cas pour la prévention bucco-dentaire, mais aussi pour la prévention contre le cancer du sein. Or, les consultations sont gratuites. Les statistiques montrent une augmentation des inégalités en matière de santé. En fait, il y a une progression, mais pas au même rythme. Si la proportion des vaccinations opérées par l’ONE reste stable – deux tiers des enfants –, on constate une augmentation de l’implication des services hospitaliers et pédiatriques dans les premiers vaccins et une meilleure observance des recommandations par les médecins. On en revient toujours à cette question: comment le médecin peut-il toucher l’ensemble de la population? Ce dernier élément est sans doute un des facteurs de progrès dans la poursuite de l’objectif d’une couverture complète à 90 %.

Par ailleurs, la couverture vaccinale de rappel à 5-6 ans pour le vaccin hexavalent est de 63 %, avec un rattrapage de 11 % en 2e primaire par les services de promotion de la santé à l’école, ce qui donne une couverture totale de 84 %. Une fois encore, à partir du moment où l’enfant est scolarisé, ces services jouent le rôle de lieu d’accroche.

Enfin, si le pourcentage de refus des vaccins est en légère hausse, dans les faits, il reste faible et beaucoup moins important que ne l’est sa perception dans le grand public: 2 % pour les principaux vaccins, 4 % pour les vaccins contre le méningocoque C et 6 % pour le rotavirus.

Ce dernier chiffre s’explique sans doute par la nongratuité de ce vaccin. Face à ces constats, nous nous devons d’être optimistes et je tiens à féliciter l’ONE pour son travail ainsi que les services hospitaliers pour leur implication. Je le répète: les fractures socioéconomiques sont moins importantes que dans d’autres secteurs de la prévention santé. Toutefois, des progrès sont encore à réaliser. Je pense particulièrement au suivi de la vaccination, qui n’est pas toujours aisé. En effet, il existe un nombre important de vaccinateurs différents.

Il est donc nécessaire de déployer certains efforts pour obtenir l’adhésion, non seulement des parents, mais également des professionnels. Différentes mesures ont déjà été prises à l’égard des acteurs de la vaccination. La constitution progressive d’un registre de la vaccination – la plateforme e-vax – est un des moyens mis en œuvre pour faciliter l’accès de tous les vaccinateurs aux renseignements vaccinaux des sujets et par là, améliorer le conseil vaccinal approprié.

Ce système fonctionne actuellement pour les services de promotion de la santé à l’école et pour certains vaccinateurs privés. Son implantation est en cours au sein des consultations ONE. Il devrait rapidement faciliter la mise en place d’un système de rappel pertinent. L’accompagnement des familles précarisées sera renforcé dans les deux premières années de la vie de l’enfant. Cette mesure devrait permettre de contrer le recul de la couverture vaccinale pour l’hexavalent entre la troisième et la quatrième dose.

Il semblerait que ce soit avant tout la rupture sociétale et familiale qui implique le décrochage relatif au vaccin: dans une situation de précarité, les facteurs socioéconomiques se conjuguent et s’amplifient mutuellement. La mise en œuvre d’un système de rappel au sein des consultations pour enfants aidera à mieux identifier les familles qui sont dans le cas et à mieux cibler les messages. La formation et l’information des vaccinateurs seront poursuivies, afin qu’ils soient des relais auprès de la population.

Les médecins généralistes restent la source la plus fiable auprès des parents en ce qui concerne la santé de leurs enfants. 92 % des parents ayant reçu une information étaient satisfaits de celle-ci. Il s’agit donc plutôt de mieux couvrir les parents à cet égard que de modifier les messages. J’attirerai également l’attention de l’ONE sur la question des consultations en urgence. Une partie des familles précarisées n’ayant toujours pas de médecin généraliste attitré ont tendance à se rendre aux urgences avec leurs enfants en cas de problème.

Il y a sans doute quelque chose à faire à cet égard. Les outils existants sont, notamment, le carnet de l’enfant, le site vaccination-info.be, les capsules Air de familles diffusées en télévision et sur le site de l’ONE ainsi que diverses brochures. Pour les familles les plus précarisées, le bouche à oreille et la prise en charge au moment d’un point d’accroche me semblent devoir être approfondis et amplifiés.

Une meilleure compréhension du phénomène du refus vaccinal est indispensable. Les informations divergentes circulant sur internet et la difficile gestion de l’épidémie de grippe A (H1N1) de 2009 sèment le doute chez les parents, mais aussi chez les professionnels. Il importe donc d’outiller ceux-ci, soit pour encourager leur adhésion au programme, soit pour leur permettre de répondre adéquatement aux questions des parents.

On touche ici davantage à une population de classe moyenne, qui se pose d’autres types de questions sur la vaccination. Par contre, l’obligation vaccinale doit être utilisée à bon escient et après des tests suffisants. L’avis récent du Conseil de bioéthique sur le sujet est un bon guide.

Il précise qu’il faut pouvoir justifier le bien-fondé de cette obligation. En fixant cette règle pour les milieux d’accueil de la petite enfance, le gouvernement a souhaité protéger les enfants en bas âge, qui sont davantage touchés et concernés par ces maladies. Pour l’enseignement maternel, la couverture vaccinale étant élevée dans notre pays, le risque pour l’enfant est plus faible. C’est pourquoi l’ONE privilégie la promotion plutôt que l’obligation dans le milieu scolaire.

Fixer une telle obligation empêcherait certains enfants de pouvoir fréquenter l’enseignement maternel, alors que nous en connaissons les bienfaits. Quoi qu’il arrive, cet enfant devra se rendre à l’école en primaire en raison de l’obligation scolaire à six ans. S’il n’a pas pu bénéficier de l’enseignement maternel auparavant, l’écart avec les autres enfants sera important, augmentant le risque de décrochage dès la première primaire.

Cette mesure pourrait renforcer des inégalités sociales là où l’objectif premier de la vaccination est de réduire celles-ci en matière de santé. Par ailleurs, l’efficacité de la méthode douce de promotion a, comme vous l’avez vu, montré des résultats très positifs ces dernières années. C’est une voie que je compte poursuivre.

Mme Catherine Moureaux (PS). – Je vous remercie, Madame la Ministre, d’être sortie du cadre de la réponse prévue. Vous avez raison, merci de l’avoir rappelé, peu de gens savent que les larges campagnes de prévention augmentent les inégalités dans la population.

J’insiste sur le fait qu’il s’agit de campagnes larges et qu’il est possible de travailler différemment en visant des publics cibles, plus fragilisés, pour pallier précisément ces inégalités propres aux larges campagnes de prévention. La question que je vous posais portait sur les dispositions que vous preniez en ce sens.

Il faut des mesures spécifiques pour ces personnes-là. La grande différence, c’est que l’adulte qui fait certains choix pour sa santé, notamment le dépistage du cancer du sein, comme vous l’avez très bien dit, fait un choix individuel qui n’a pas de conséquence pour la population, alors que pour la couverture vaccinale des jeunes enfants, la conduite individuelle peut entraîner des difficultés au niveau de la population.

Nous avons peut-être même encore plus qu’ailleurs, en tant que décideurs politiques, à nous intéresser à cette question de la vaccination et à l’effet sur la population de la mesure de prévention par la vaccination. Je vous remercie de nous permettre de discuter de cet aspect souvent négligé, qui est connu depuis des années, et de bien l’étudier, car malheureusement, cet élément est souvent oblitéré par toute une série de professionnels de la santé publique et de décideurs politiques. Je vous ai attentivement écoutée sur le refus vaccinal.

Si je vous ai bien comprise, j’entends – et vous pourrez peut-être préciser votre pensée – que, pour vous, on en fait trop au niveau des médias sur cette question et l’on aggrave ainsi peut-être même les choses. Est-ce bien ce que vous avez dit? (Acquiescement de la ministre) Cela me semble très intéressant et je partage votre constat. Il faut faire quelque chose. Je pense d’ailleurs que vous combinez assez bien le rationnel, le scientifique et l’artistique… Comme c’est un compliment, je me permets de le dire. Sur les actions que vous déployez auprès des professionnels, j’entends que iVAX est déjà bien implanté auprès des services de promotion de la santé à l’école.

Je compte vous poser une question écrite sur le sujet, car c’est intéressant. J’imagine que cela fait aussi écho au nouveau développement informatique permis par le budget dont on a parlé lors de la dernière séance plénière. Nos consultations pour nourrissons pourront avoir accès à ce programme, c’est très positif. J’étais cependant stupéfaite de l’apprendre parce que je pensais qu’il y avait déjà un programme de rappels et j’entends dans votre réponse qu’il n’y en a pas encore.

Je me réjouis donc qu’il y en ait désormais un en chantier. Pour faire écho au début de nos discussions et de nos débats, vous évoquiez un peu rapidement comme deuxième champ de travail celui réalisé auprès des professionnels avec les actions spécifiques sur le décrochage vaccinal des familles précaires.

J’aimerais en savoir plus. Qu’avez-vous en chantier sur ce volet? Quelles sont les pistes? Si c’est trop tôt, soit, mais cet aspect est vraiment très important pour nos populations. J’en arrive à la formation et à l’information des vaccinateurs et au rôle primordial que joue la première ligne de soins à cet échelon.

Vous dites que l’enjeu est de mieux couvrir les parents plutôt que de modifier le message. Je partage complètement votre avis. Les médecins généralistes connaissent le calendrier vaccinal de la Communauté française et en font la promotion. Les nouvelles mesures leur ont en grande partie permis de revoir les actions de prévention par tranche d’âge. Généralement, ils transmettent bien cette information aux parents.

Le nœud se situe à leur niveau, comment mieux couvrir les parents? Que prévoyez-vous? Je soutiendrai votre action pour les urgences, mais cela ne suffira pas.

À Bruxelles et en Wallonie, les taux de DMG (dossier médical global) sont plus faibles qu’en Flandre. Vous pouvez ajouter votre pierre à l’édifice en transmettant votre inquiétude aux autres intervenants politiques et en insistant sur la place cruciale du médecin généraliste dans la couverture vaccinale. Vous estimez que la mesure pour l’enseignement maternel risquerait d’en limiter l’accès, ce n’est évidemment pas le but des instigateurs de cette mesure, mais qu’est-il fait aujourd’hui? Je ne pense pas qu’un bilan des vaccinations soit réalisé dès l’entrée en maternelle.

Sans être obligatoire, cette action favoriserait la mise à jour des vaccins pour les enfants tout en évitant d’exclure certaines familles ou d’en orienter certaines vers des écoles privées ne pratiquant pas cette mesure. Je vous suggère de plancher sur cette idée.

Mme Véronique Durenne (MR). – Je rejoins les interrogations de ma collègue et souhaite rebondir sur la question de l’enseignement maternel. J’ai appris par voie de presse que l’accès d’un enfant à la crèche avait été refusé parce qu’il n’était pas en ordre de vaccination. Les visites médicales sont obligatoires à partir de l’école primaire, mais peut-être faudrait-il prendre des mesures à cet égard dès l’entrée à l’école maternelle. Il faut souligner que seul le vaccin contre la polio est obligatoire et que le taux de vaccination contre cette maladie n’est même pas atteint. Étant dans le milieu médical, je sais que le vaccin contre le rotavirus, qui n’est pas remboursé, est trop cher. Cela crée une rupture des milieux précarisés avec la société, mais certaines familles de la classe moyenne refusent, elles aussi, de faire vacciner leurs enfants contre ce virus en raison du prix.